SOLICITUD DE PLAZA

Datos familiares y personales:

Nombre y apellidos (2) del Padre, Madre, Tutor que firma la solicitud

DNI del Padre, Madre o Tutor  

Nombre y apellidos (2) del jugador

Domicilio  

Localidad    CP    Provincia 

Tel.1        Tel.2        Tel.3       

E-mail de contacto  

Fecha de nacimiento  

Centro de Estudios      Curso 

Si te inscribes en PLAY BALL mini en inglés, indica tu nivel (básico, intermedio o avanzado)

¿Cómo has conocido el campus?  
 

Datos deportivos y de salud:

Deportes que practica  

Club de baloncesto actual  

Observaciones deportivas

¿Sabe nadar?  

Datos de salud (Vacunas, alergias, propenso a.) y de interés

 

Sedes, modalidades y turnos:

(Para deseleccionar, haga click de nuevo sobre la opción)

Torrelodones, PLAY BALL BABY BASKET (3 a 6 años).
T1
T2
T3
T1 y T2
T1 y T3
T2 y T3

Torrelodones, PLAY BALL MINI y PLAY BALL BASKET (6 a 11 ó de 11 a 16 años).
T1
T2
T3
T1 y T2
T1 y T3
T2 y T3

Torrelodones, PLAY BALL MINI EN INGLÉS (6 a 11 años).
T1
T2
T3
T1 y T2
T1 y T3
T2 y T3

Navacerrada, PLAY BALL MINI Ó PLAY BALL BASKET
T1
T2
T3
T1 y T2
T1 y T3
T2 y T3

Precio:

Precio general
Precio reducido

Justificación precio reducido:

Jugador/a Baloncesto Torrelodones del Equipo:

Socio Baloncesto Torrelodones Nº  

Domicilio en Torrelodones o Navacerrada:

Descuento:

Ninguno
Hermano 2
Hermano 3 y siguientes

Justificación descuento:

Nombre y apellidos hermano 1:  

Nombre y apellidos hermano 2:  

Pago:

Total pago  

Ingreso o transferencia (c/c 2100 6292 91 0200018593 de La Caixa)
En metálico oficina Baloncesto Torrelodones
 

Autorización

D/Dª (Padre/Madre/Tutor) con DNI inscribo a mi hijo/a en el campus indicado en esta hoja de inscripción. Certifico que he leído, entendido y adquirido el compromiso que a continuación se expone y renuncio a toda acción legal al respecto de lo incluido en este texto. Autorizo a los responsables a ejercer la tutela sobre el niño/a. Certifico que se encuentra en buen estado físico y eximo a los organizadores, y a sus colaboradores y patrocinadores de toda responsabilidad sobre accidentes, enfermedades, lesiones y/o siniestros de cualquier tipo, que de su participación en el campus o de su transporte en autocar (en caso de su uso) se pudieran derivar, autorizo a las decisiones médico-quirúrgicas que fuese necesario adoptar, en caso de extrema urgencia, bajo la adecuada dirección facultativa.

Firma

Según establece la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre, de Protección de Datos Personales, le informamos que los datos personales incorporados en el formulario de inscripción (tanto en papel como a través de Internet) y la información que se adjunte, van a ser incorporados en un fichero propiedad de A. D. Torrelodones, con la finalidad de cursar la presente solicitud de inscripción y enviarles información y publicidad sobre nuestras actividades y sobre los productos de nuestros patrocinadores. Con su firma usted consiente expresamente y autoriza a A. D. Torrelodones para que trate sus datos personales según las finalidades expuestas

En caso contrario marque esta casilla 

En todo caso usted podrá ejecutar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en la siguiente dirección: A. D. Torrelodones. Plaza de José María Unceta, 4-6. 28250 Torrelodones. Madrid.